Resumo: Em sentença proferida em ação com pedido de obrigação de fazer, indenização por danos morais e antecipação de tutela, o Juízo da 5ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, Comarca de São Paulo, condenou o plano de saúde requerido na demanda judicial a custear Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) para criança com autismo em clínica credenciada a no máximo 15 (quinze) quilômetros da residência do infante.
Autora: MARINA LESSA CAVALIERI. Advogada (OAB/SP 462.394) em TREINTA Advocacia (OAB/SP 21.746). Bacharel em Direito pelo Instituto Superior de Ciências Aplicadas – ISCA Faculdades (2020). Cursando pós-graduação em Direito Digital e Proteção de Dados.
Artigo: Em sentença proferida em ação com pedido de obrigação de fazer, indenização por danos morais e antecipação de tutela, a Magistrada Luciana Bassi de Melo, Juíza de Direito da 5ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, Comarca de São Paulo, condenou o plano de saúde requerido na demanda judicial a custear Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) [1] para criança com autismo em clínica credenciada a no máximo 15 (quinze) quilômetros da residência do infante [2].
No caso concreto, a criança, representada por sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, razão pela qual necessita de atendimento em clínica especializada em terapia ABA. No entanto, ao formular requisição de cobertura para dar início ao tratamento, não recebeu resposta do plano médico requerido.
Entendendo pela negativa tácita do plano médico, foi ajuizada a ação que requereu, em sede de tutela antecipada, que a empresa ré fornecesse cobertura ao tratamento de terapia ABA, realizada com profissionais da área da psicologia, em sessões que somassem 12 (doze) horas mensais, sem limitações e com o pagamento integral das despesas decorrentes. No mérito, foi pedido a confirmação da tutela e a condenação do plano médico ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
No curso do processo, o Ministério Público se manifestou, ainda, no sentido de que houve descumprimento pelo plano de saúde da decisão judicial que deferiu a tutela antecipada, tendo em vista a longa distância das clínicas indicadas pela empresa ré da residência da criança para que realizasse as sessões de terapia. Assim, foi proferida decisão pela Magistrada que limitou a distância do local a ser realizado o tratamento e a residência do requerente a 15 (quinze) quilômetros.
Por sua vez, em contestação, o plano médico alegou, em síntese, que a apólice firmada com o autor da ação é vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que não prevê os procedimentos determinados para o tratamento do requerente e que o método terapêutico requerido é experimental, de modo que não faz jus à cobertura obrigatória.
Após todos os trâmites, foi proferida a mencionada sentença. Nos fundamentos da decisão, a Magistrada salientou que “se a patologia está coberta, no caso, TEA Transtorno do Espectro Autista, não é possível inviabilizar o tratamento recomendado pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para o avanço do paciente” e que “já decidiu o C. Superior Tribunal de Justiça que a ausência de precisão no rol da ANS não é suficiente para fundamentar a exclusão, havendo indicação do profissional que assiste ao paciente” [3].
Por fim, a Juíza julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela criança, representada por sua genitora, confirmando a tutela antecipada concedida e condenando a empresa ré a “fornecer o tratamento médico recomendado ao autor, sem limites de sessões, através de rede credenciada indicada, nos termos da sentença, ou ressarcir integralmente, nos casos que não possuir ou não indicar profissionais/clínicas credenciadas até a distância de quinze quilômetros da residência do requerente, ou ainda, indicando a ré clínica/profissional que atenda a estes requisitos, mas optando o autor por outra particular, o reembolso será nos limites contratuais”.
Fonte:
[1] ABA é uma sigla estrangeira que significa Applied Behavior Analysis ou, em português: Análise do Comportamento Aplicada. A Análise “é uma abordagem da psicologia que é usada para a compreensão do comportamento e vem sendo amplamente utilizada no atendimento a pessoas com autismo”. (INSTITUTO ITARD. Autismo: método ABA ou método TEACCH?. Disponível em: <https://institutoitard.com.br/autismo-metodo-aba-ou-metodo-teacch/>. Acesso em: 16 abr. 2022).
[2] MIGALHAS. Plano deve cobrir terapia ABA em clínica próxima a casa de autista. “Leia a sentença”. Disponível em: <https://www.migalhas.com.br/arquivos/2022/4/5909917D3FDF70_doc_127685113.p.pdf>. Acesso em: 16 abr. 2022.
[3] “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio do procedimento e materiais utilizados no tratamento. Como já se decidiu, ‘o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua’” (STJ Resp nº 735.168-RJ, DJU 26.03.2008).